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2024-07-23 10:18:12
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衛生許可證樣品
衛生許可證申請書
申請單位：___
申請日期：___
中華人民共和國衛生部制
申請單位經濟性質：_
單位負責人：___
法人及法人代表：_
單位地址：_
聯系電話：_
職工人數：_
應體檢人數：_
固定資產（萬元）：_
使用面積（M2）：__
竣工驗收認可書號：_
原衛生許可證號：__
申請許可項目：__
申報材料及保密要求：_
編號 材料名稱 頁數 本單位（人）承諾：上述申報材料均真實、合法、有效。
申請單位負責人簽字：_
年 月 日
衛生設施：_
（以上由申請單位填寫）
收到申請書日期：___
衛生監督人員：__
年 月 日
經辦監督員意見：___
衛生監督人員、年 月 日
衛生監督機構審查許可項目：_
核發人員：_
年 月 日
領導審批意見：_
審批人：_
年 月 日
衛生許可證編號：___
衛字[]第號
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
衛生許可證送達：本許可證于 年 月 日送達申請單位（人）。
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