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衛生許可證申請范本

內容摘要：衛生許可證申請書縣食品衛生監督所：孫家橋中學系寄宿制學校，在校寄宿學生300多人。學校對食堂食品衛生管理非常嚴格，成立了專門的學校...

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衛生許可證申請書

縣食品衛生監督所：

孫家橋中學系寄宿制學校，在校寄宿學生300多人。學校對食堂食品衛生管理非常嚴格，成立了專門的學校食品衛生管理監督機構，衛生管理制度健全。食堂工作人員經過體檢，身體健康。學校開辦食堂完全符合衛生安全的標準。已于2006年9月辦理了食品衛生許可證，此證有效期限已到，特申請換證，請辦理為謝！

申請單位名稱（字號）：孫家橋中學負責人（戶主）：張三地址：孫家橋中學食堂職工總數（含臨時）：30人固定資產（萬元）：50萬元

竣工驗收認可書證號：1234567890

申請許可項目（生產經營方式）：學校食堂餐飲服務

（以上由申請者填寫）

主管部門意見：

初審意見：

（公章）

衛生監督員簽名：李四日期：2024年7月4日

本單位（人）保證書：

本單位（填報內容及提供的生產經營場所、生產設備、衛生設施、人員情況、檢驗報告等資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔法律責任。

申請單位（人）簽名：張三日期：2024年7月4日

申報材料及衛生設施（申報單位填寫）：

健康證和培訓合格證：30個，編號：1234567890；2. 自身衛生管理組織和制度是否建立健全：是；3. 消毒操作規程：已建立；4. 消毒設施：專用消毒間1個，專用消毒工具齊全，電子消毒柜箱2個，消毒池1個，消毒桶盆5個，紫外線滅菌燈3盞，其他消毒設施：無；5. 消毒方式：物理高溫消毒，藥物消毒，其他消毒方式：無；6. 保潔設施：保潔柜、箱5個，其他保潔設施：無；7. 通風設施：自然通風，中央空調，換氣扇3臺，抽風機2臺；8. 個人衛生設施：工作衣帽30套，其他個人衛生設施：無；9. 更衣室：1個；10. 垃圾容器：腳踏式垃圾桶5個，其他有蓋垃圾容器3個。

公共場所：

標志：禁煙標志（有），禁浴標志（無），專用理發工具及標志（無），臉、腳盆及標志（無），消毒間及標志（有），消毒工具及標志（有），消毒、清洗工具標識及分開（有），吸煙室（無），一次性用品（毛巾、拖鞋）：無；2. 經營場所半徑25米以內是否有：公廁（無），垃圾臺、站、點（無），污水坑（無）；3. 生產經營場所面積：加工場地面積200平方米，庫房面積100平方米，營業場所面積300平方米；4. 生產用水：自來水；5. 排水方式：暗溝；6. 防鼠設施：鐵皮10米，鐵絲網20米，滅鼠毒餌盒5個，鼠夾10個，其他防鼠設施：無；7. 防蠅防塵設施：風幕機2臺，誘滅蠅燈3盞，塑料門簾2幅，沙簾2幅，沙釗2個，玻璃柜臺5個，其他防蠅防塵設施：無；8. 洗滌設施：水池5個，專用碗筷洗滌池2個；9. 產品是否有自身檢驗機構（有），委托檢驗（無）；10. 售貨工具：食品夾10個，專用筷子30雙，其他售貨工具：無；11. 冷藏設施：冷庫1個，冰箱5個，冰柜2個，其他冷藏設施：無。

收到申請書日期：2024年7月4日

資料審查意見：

資料齊全，符合規定。

現場審查意見：

現場衛生狀況良好，各項設施齊全，符合衛生要求。

衛生行政審批許可項目：

餐飲服務

衛生監督員簽名：李四日期：2024年7月4日

局（所）領導審批意見（簽字）：

同意發證。

日期：2024年7月4日

備注：